Беременность и доброкачественные опухоли яичниковТекст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ножные предлежания (разгибательные):

а)
полные
– ко входу в таз предлежат обе ножки
плода, слегка разогнутые в тазобедренных
и согнутые в коленных суставах;

б)
неполные
– предлежит одна ножка, разогнутая в
тазобедренном и коленном суставах, а
другая, согнутая в тазобедренном и
коленном суставах, располагается выше;
встречаются чаще, чем полные;

в)
коленные
– ножки разогнуты в тазобедренных
суставах и согнуты в коленных, а коленки
предлежат ко входу в таз.

Факторы,
способствующие возникновению тазовых
предлежаний:

а)
Материнские причины: аномалии
развития матки; опухоли матки; узкий
таз; опухоли таза; снижение или повышение
тонуса матки; многорожавшие женщины;
рубец на матке.

б)
Плодовые причины: недоношенность;
многоплодие; задержка внутриутробного
развития; врожденные аномалии плода
(анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное
членорасположение плода; особенности
вестибулярного аппарата у плода.

в)
Плацентарные причины: предлежание
плаценты; маловодие или многоводие;
короткая пуповина.

Диагностика
тазового предлежания.

1.
Диагноз тазового предлежания ставят в
32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед.
положение плода как правило фиксируется.

2.
При наружном акушерском исследовании
следует использовать четыре приема по
Леопольду:

а)
первым приемом определяется: более
высокое стояние дна матки; в дне матки
пальпируется округлая, плотная,
баллотирующая головка, нередко смещенная
от средней линии живота вправо или
влево;

б)
при третьем приеме над входом или во
входе в таз прощупывается крупная,
неправильной формы предлежащая часть
мягковатой консистенции, неспособная
к баллотированию;

в)
при четвертом приеме предлежащая часть
обычно до конца беременности находится
над входом в малый таз.

3.
Сердцебиение плода при тазовых
предлежаниях выслушивается выше пупка,
иногда на уровне пупка, справа или слева
(в зависимости от позиции). Позиция и
виды позиции определяются по спинке
(как при головном предлежании).

4.
Диагноз уточняется при влагалищном
исследовании:

а)
через передний свод влагалища при
беременности прощупывается объемная
мягковатой консистенции предлежащая
часть (в отличие от округлой плотной
головки плода)

б)
в родах можно пропальпировать копчик,
седалищные бугры, ножки плода при
смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические
отличия
стопы и ручки:у ножки
имеется пяточная кость, пальцы ровные,
короткие, большой палец не отстает и не
обладает большой подвижностью; отличия
колена и локтя:у колена
имеется округлая подвижная надколенная
чашечка.

5.
В диагностике тазовых предлежании
большое значение имеет ультразвуковое
сканирование, которое позволяет
определить не только предлежание, но и
пол, вид, массу плода, положение головки
(согнута, разогнута), обвитие пуповины,
локализацию плаценты, размеры и степень
ее зрелости, количество вод, аномалии
развития плода и др.


Различают
четыре варианта
положения головки плода при тазовом
предлежанииплода (угол
измеряется между позвоночником и
затылочной костью головки плода):

  • головка
    согнута (угол больше 110°);

  • головка
    слабо разогнута (поза военного) – I
    степень разгибания (угол от 100° до 110°);

  • головка
    умеренно разогнута – II
    степень
    разгибания (угол от 90° до 100°);

  • чрезмерное
    разгибание головки («смотрит на звезды»)
    – III
    степень
    разгибания (угол меньше 90 ).

Положение
головки плода наиболее четко определяется
при УЗИ. Клиническими признаками
разгибания головки плода являются
несоответствие размеров головки плода
предполагаемой его массе (размеры
головки представляются большими),
расположение головки в дне матки, наличие
выраженной шейно-затылочной борозды.

6.
При записи ЭКГ плода желудочковый
комплекс QRS плода обращен книзу, а не
кверху, как при головном предлежании.

7.
При амниоскопии можно установить
характер предлежания плода, количество
и цвет околоплодных вод, возможное
предлежание петель пуповины.

8.
При необходимости используют
рентгенографию.

Течение
беременности и родов при тазовых
предлежаниях.

Осложнения
тазового предлежания:

а)
В первой половине беременности: угроза
прерывания беременности; ранний гестоз

б)
Во второй половине беременности: угроза
прерывания беременности; преждевременные
роды; гестоз различной степени тяжести;
обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия
плода; предлежание плаценты; преждевременная
отслойка плаценты

в)
В родах: преждевременное и раннее излитие
околоплодных вод; выпадение петель
пуповины и мелких частей; слабость
родовой деятельности; нарушение
маточно-плацентарного кровообращения
и развитие гипоксии у плода; увеличение
частоты инфицирования оболочек, плаценты,
матки и плода; вколачивание ягодиц в
таз; поворот плода спинкой кзади, когда
подбородок фиксируется под лобковым
симфизом – головка разгибается: возникает
угроза гипоксии, травмы плода и матери;
запрокидывание ручек и разгибание
головки (три степени:


При
тазовых предлежаниях увеличивается
также частота врожденных аномалий
развития плода, среди которых наблюдаются:
анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный
вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных
путей, ССС, мочевыводящей системы.

Биомеханизм
родов при тазовых предлежаниях:

1.
Вставление ягодиц (сжатие
и опускание их, l.
intertrochanterica
находится в одном из косых размеров).

2.
Внутренний поворот ягодиц (начинается
при переходе из широкой в узкую часть
полости малого таза, заканчивается в
плоскости выхода, когда l.
intertrochanterica
становится в прямом размере выхода).

3.
Боковое сгибание поясничной части
позвоночника плода. Образуется
точкафиксации
между нижним краем лона и крылом
подвздошной кости передней ягодицы.
Происходит боковое сгибание позвоночника
в пояснично-крестцовом отделе, рождение
задней ягодицы, а затем передней в прямом
размере. В это время плечики вступают
своим поперечным размером в тот же косой
размер входа в таз, через который прошли
ягодицы.

Предлагаем ознакомиться  Сыпь у ребенка на теле

4.
Внутренний поворот плечиков (из
косого размера в прямой) и
связанный с
ним наружный
поворот туловища. Плод
рождается до пупка, затем до нижнего
угла лопаток. Переднее плечико
устанавливается под лоном, образуется
точка фиксации между плечиком (на границе
верхней и средней трети) и лонным
сочленением матери.

5.
Боковое сгибание в шейно-грудном отделе
позвоночника – с
этим моментом связано рождение плечевого
пояса и ручек.

6.
Внутренний поворот головки затылком
кпереди (стреловидный шов переходит в
прямой размер выхода из малого таза,
подзатылочная ямка фиксируется под
лоном).

7.
Сгибание головки вокруг
точки фиксации. Последовательно рождаются
подбородок, рот, нос, темя и затылок.


При
ножных предлежаниях биомеханизм родов
тот же, только первыми из половой щели
показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая
опухоль при ягодичных предлежаниях
располагается больше на одной из ягодиц:
при первой позиции – на левой ягодице,
при второй – на правой. Часто родовая
опухоль переходит с ягодиц на наружные
половые органы плода, что проявляется
отеком мошонки или половых губ.

При
ножных предлежаниях родовая опухоль
располагается на ножках, которые
становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие
быстрого рождения последующей головки
не происходит ее конфигурации, и она
имеет округлую форму.

Ведение
беременности и родов при тазовых
предлежаниях.


Тазовое
предлежание, диагностируемое до 28 недель
беременности, требует только выжидательного
наблюдения. У 70% повторнородящих и 30%
первородящих беременных поворот на
головку происходит спонтанно до родов
и в небольшом проценте во время родов.

Мероприятия,
направленные на изменение тазового
предлежания на головное:

1)
Комплекс
гимнастических упражненийв сроки 29-34
недели беременности. Самый простой
комплекс упражнений: беременная, лежа
на кушетке, попеременно поворачивается
на правый и левый бок и лежит на каждом
из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4
раза. Занятия проводят 3 раза в день.
Поворот плода на головку может произойти
в течение первой недели. Положительный
эффект наблюдается в 76,3% случаев.

Противопоказания:
заболевания
сердечно-сосудистой системы в стадии
декомпенсации, болезни печени и почек,
поздние токсикозы беременных, явления
угрозы прерывания беременности, кровяные
выделения из влагалища, рубец на матке,
аномалии таза и мягких родовых путей,
препятствующие родоразрешению.

2)
Наружного
профилактического поворота плода на
головку по Архангельскому. Операция
наружного поворота требует соблюдения
ряда условий: выполняется в стационаре
в сроки 32-34 недели беременности (однако
в последнее время предлагается проводить
поворот после 36-37 нед.) при достаточном
количестве околоплодных вод под контролем
УЗИ; необходим мониторный контроль за
сердечной деятельностью плода до
поворота и в течение часа после его
выполнения; обязательным является
назначение β-миметиков для снижения
тонуса матки.

Противопоказания:
угроза
прерывания беременности, узкий таз,
возраст первородящей более 30 лет,
бесплодие или невынашивание беременности
в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности
плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые
заболевания в стадии декомпенсации,
маловодие и многоводие, многоплодие,
пороки развития плода, рубец на матке,
пороки развития матки и придатков,
аномалии таза и мягких родовых путей,
препятствующие родоразрешению через
естественные родовые пути.

В
случае отсутствия эффекта от корригирующей
гимнастики и наружного поворота
необходима госпитализация беременной
в стационар в сроке 38 недель беременности.

Выбор
способа родоразрешения при тазовом
предлежании плода зависит от возраста
женщины, срока беременности, состояния
и предполагаемой массы плода, степени
разогнутости головки плода, размеров
малого таза, «зрелости» шейки матки,
сопутствующей экстрагенитальной
патологии, осложнений данной беременности.

Тактика
родоразрешения(определяется
до родов):

  • спонтанное
    начало родов и родоразрешение через
    естественные родовые пути;

  • родовозбуждение
    в срок или до срока родов;

  • кесарево
    сечение в плановом порядке.


Для
выбора способа родоразрешения все
клинические данные и результаты,
полученные, при объективных методах
исследования, целесообразно оценивать
по бальной шкале прогноза родов при
тазовом предлежании доношенного плода.

Оценка
ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов.
Если сумма баллов равняется 16 и более,
то роды можно вести через естественные
родовые пути.

Шкала
прогноза родов при тазовом предлежании
доношенного плода.

Параметр

Балл

1

2

Срок
беременности

37-38
нед и
более 41
нед

40-41
нед

38-39
нед

Предполагаемая
масса плода, г

4000
и более

3500-3999

2500-3499

Разновидность
тазового предлежания

Ножное

Смешанное

Чисто
ягодичное

Положение
головки плода

Чрезмерно
разогнутая

Умеренно
разогнутая

Согнутая

«Зрелость»
шейки матки

«Незрелая»

«Недостаточно
зрелая»

«Зрелая»

Состояние
плода

Хроническое
страдание

Начальные
признаки страдания

Удовлетворительное

Размеры
малого таза, см:


прямой
входа


поперечный
входа


прямой
полости


межостный


битуберозный


прямой
выхода

Менее
11,5

–«–
12,5

–«–
12,0

–«–
10,0

–«–
10,0

–«–
10,5

11,5-12,0

12,5-13,0

12,0-13,0

10,0-10,5

10,0-11,0

10,0-11,0

Более
12,0

–«–
13,0

–«–
13,0

–«–
10,5

–«–
11,0

–«–
11,0

Ведение
родов через естественные родовые путипредполагает
в первом
периоде родов
профилактику несвоевременного разрыва
плодного пузыря и выпадение мелких
частей и пуповины плода (строгий
постельный режим; укладывание на тот
бок, куда обращена спинка, т.е.
соответствующий позиции плода).

Предлагаем ознакомиться  Сыпь на лице у женщин: причины и лечение


При
развившейся регулярной родовой
деятельности и открытии шейки матки на
3-4 см показано введение обезболивающих
и спазмолитических средств.

В
родах обязательно проведение мониторного
наблюдения за сердечной деятельностью
плода и сократительной деятельностью
матки. Для оценки динамики родового
процесса необходимо вести партограмму.

Необходимо
проводить профилактику гипоксии плода
по Николаеву, использовать 1% раствор
сигетина (2 ml),
курантил 0,5% раствор (2 ml),
галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05
г).

После
из лития околоплодных вод следует
выслушать сердцебиение плода и произвести
влагалищное исследование для исключения
или подтверждения выпадения, мелких
частей и пуповины. Выпавшую петлю
пуповины можно попытаться заправить
при чисто ягодичном предлежании плода,
если попытка не удалась – необходимо
выполнить кесарево сечение.

Важными
задачами является своевременная
диагностика аномалий родовой деятельности
и лечение их (окситоцин, простагландины).

Во
втором периоде родов
с профилактической целью показано
введение окситоцина или простагландина
капельно внутривенно. К концу II
периода родов для предупреждения спазма
шейки матки рекомендуется ввести 2 мл
2% раствора папаверина гидрохлорида, 2
мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра
сульфата атропина или другие
спазмолитические средства.

При
прорезывании ягодиц необходимо произвести
эпизиотомию.

Во
избежание прижатия головкой плода
пуповины после рождения туловища до
нижнего угла лопатки дальнейшее рождение
плода не должно длиться более 5 минут.
При этом из-за несвоевременного
вмешательства могут возникнуть такие
осложнения, как запрокидывание ручек,
спазм внутреннего зева, образование
заднего вида, гипоксия плода.

Показания
к кесареву сечению при тазовых
предлежаниях: переношенная
беременность, отсутствие биологической
готовности к родам при доношенной
беременности, анатомически узкий таз,
аномалии развития половых органов,
масса плода более 3500 г и менее 2000 г,
выраженная хроническая гипоксия плода,
чрезмерное разгибание головки плода,
отягощенный акушерский анамнез,
длительное бесплодие, возраст первородящей
старше 30 лет, предлежание пуповины,
предлежание и отслойка плаценты, рубец
и аномалии развития матки, тяжелые формы
гестоза, экстрагенитальная патология,
двойня при тазовом предлежании первого
плода и др.

Акушерские
пособия при тазовых предлежаниях плода.

1.
Ручное
пособие при чисто ягодичном предлежании
по методу Цовьянова. К нему
приступают в
момент прорезывания ягодиц, рождающиеся
ягодицы поддерживают без каких-либо
попыток извлечения плода. Основная
цель –
способствовать нормальному членорасположению
плода, не дать ножкам преждевременно
родиться, для чего большими пальцами
их удерживают прижатыми к туловищу
плода.

Остальные 4 пальца располагают
на крестце плода. По мере рождения плода
руки передвигают по туловищу к задней
спайке роженицы. В косом размере туловище
рождается до нижнего угла передней
лопатки, плечевой пояс устанавливается
в прямом размере. В этот момент
целесообразно направить ягодицы на
себя, чтобы облегчить самостоятельное
рождение из-под лонной дуги переднего
плечика.

2.Ручное
пособие при ножных предлежаниях по
методу Цовьянова.
При этом методе ножки плода удерживались
во влагалище до полного раскрытия
маточного зева.

При
затруднениях, возникших во время рождения
плечевого пояса, а тем более при
запрокидывании ручек следует перейти
к освобождению ручек и головки плода
при помощи классического
ручного пособия.
Последнее
применяется также при смешанных ягодичных
и ножных предлежаниях плода. Начинать
оказание этого пособия следует после
рождения плода до нижнего угла передней
лопатки.

Первой освобождается задняя
ручка плода, причем одноименная рука
акушера вводится со стороны спинки
плода, два пальца ее скользят по плечу,
достигая плечевого сгиба. Туловище
плода, отведенное в сторону, противоположную
позиции при достижении локтевого сгиба,
выводят в срединное положение, нажимая
на локтевой сгиб, умывательным движением
из половой щели выводят ручку.

Ладонями
обеих рук вместе с освобожденной ручкой
охватывают с боков туловище плода
«лодочкой» и вращательным движением
поворачивают так, чтобы передняя ручка
перешла из-под лона в заднее положение.
При этом спинка должна пройти под лоном,
чтобы сохранить передний вид. Аналогично
освобождают вторую ручку.

3.Выведение
головки по Морисо-Левре-Лашапелль:плод усаживают
в позу «наездника» на левую руку акушера,
головка плода в это время переходит в
прямой размер. Средний палец левой руки
вводят в ротик плода и легким нажатием
на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание
головки.

4.
Извлечение
плода за ножку приме­няют
при неполном ножном предлежании. Для
этого ножку (обычно переднюю) захватывают
руками, причем большие пальцы должны
располагаться по длине голени, а остальные
пальцы — охватывать ее спереди. Таким
образом, вся голень лежит как бы в шине,
что предотвращает ножку от перелома.

Затем производят тракции вниз. По мере
рождения ножку захватывают как можно
ближе к половой щели. Из-под симфиза
появляется область переднего пахового
сгиба и крыло подвздошной кости. Эта
область и фиксируется под симфизом для
того, чтобы могла прорезаться задняя
ягодица. Для этого захвачен­ное обеими
руками переднее бедро сильно поднимают
кверху.

Рожда­ется задняя ягодица и
с ней выпадает задняя ножка. После
рождения ягодиц руками обхватывают
плод таким образом, чтобы большие паль­цы
были на крестце, а остальные — обхватывали
паховые складки и бедра. Во избежание
повреждения органов брюшной полости
нельзя при тракциях смешать руки на
живот.

Предлагаем ознакомиться  Угревая сыпь на лице у мужчины причины и лечение

5.
Извлечение плода за обе ножки. Если
плод находится в полном ножном предлежании,
извлечение начинают с обеих ножек. Для
это­го каждую ножку захватывают
одноименной рукой так, чтобы боль­шие
пальцы лежали вдоль икро­ножной мышцы
плода, а осталь­ные охватывали голень
спереди. По мере извлечения обе руки
акушера должны постепенно скользить
по ножкам вверх, находясь все время
вблизи вульвы. Дальнейшее проре­зывание
ягодиц, извлечение туло­вища, ручек
и головки происходит так же, как и при
извлечении пло­да за одну ножку.

6.
Извлечение плода за паховый сгиб.
Необходимыми условиями для этой операции
являются: полное раскрытие маточного
зева, соответствие размеров плода
размерам малого таза, нахождение ягодиц
на тазовом дне. При вы­соком стоянии
ягодиц и достаточной их подвижности
чисто ягодичное преллежание переводят
в неполное ножное путем низведения
ножки, а затем извлекают плод.

Извлечение
за паховый сгиб до пупочного кольца
производится указа­тельным пальцем,
введенным в паховый сгиб. Тракции
производят во время потуги по направлению
книзу. Для усиления тракиий руку,
производящую операцию, за­хватывают
другой рукой в области запястья. При
этом помощник надавлива­ет на дно
матки.

Переднюю ягодицу извле­кают
до нижнего края лобкового симфиза.
Подвздошная кость плода становится
точ­кой фиксации. Затем вводят палец
второй руки в задний паховый сгиб и
выводят заднюю ягодицу. После этого
акушер располагает оба больших пальца
рук вдоль крес­тца плода, обхватывая
остальными пальцами его бедра, и извлекает
плод до пупочного кольца. После рождения
ягодиц операция идет так же как при
извлечении плода за ножки.

Течение
и ведение третьего периода родов не
отличается от такового при головном
предлежании.

Послеродовой
период у большинства родильниц протекает
нормально.


Прогноз
для плода менее благоприятен, чем при
головных предлежаниях в плане ближайших
и отдаленных последствий.

Лечение опухоли и опухолевидных образований яичников при беременности

При симптомах «острого живота», который возникает при перекруте ножки кисты или разрыве кисты, по жизненным показаниям необходимо срочное оперативное вмешательство. При подозрении на папиллярную или муцинозную цистаденому, на злокачественное новообразование яичника, при размерах более 10 см, быстром увеличении размеров также необходима срочная операция.

Хирургический доступ различен в зависимости от срока беременности: лапароскопию можно делать до 16-18 недель беременности и при небольших размерах образования в яичнике Лапароскопия менее травматична, и кровопотеря минимальная. Лапароскопия также почти не влияет на развитие плода, позволяет потом женщине родить через естественные родовые пути.

В более поздние сроки беременности проводится большая операция — лапаротомия (чревосечение). Во время таких операций в вену женщины вводятся препараты для сохранения беременности (Гинипрал). Это продолжается и в 1-2-е сутки после операции.

Сложнее выбрать тактику при бессимптомно протекающих образованиях яичников, выявленных случайно, уже при беременности. В каждом конкретном случае решение зависит от размеров и предполагаемого вида опухоли, от срока беременности. Если речь идет о ретенционной кисте (периодически возникающей и рассасывающейся) или зрелой тератоме (дермоид), то при нормальных показателях СА-125 и небольших размерах образования (до 6 см) становятся возможными наблюдение за динамикой этого опухолевого образования и отсрочка операции на период после родоразрешения.

Оптимальные сроки для оперативного лечения — 14-18 недель. К этому сроку рассасываются кисты желтого тела. И это также диагностический тест характера опухоли яичника.

При обнаружении опухоли яичника в более поздние пороки беременности операцию откладывают до родов или до послеродового периода (в зависимости от способа родоразрешения). При кесаревом сечении допускается одновременное вмешательство на яичнике по поводу опухолевого или опухолевидного образования.

Симптомы опухоли и опухолевидных образований яичников при беременность

Тревожным симптомом и усилением онкологической настороженности является рост опухоли при динамическом наблюдении, особенно — быстрый рост.

Опухоли яичников вызывают осложнения и самой беременности. Из осложнений беременности, как можно легко догадаться, лидирует угроза прерывания беременности. Еще может нарушаться правильное положение плода. При низком расположении опухоли может сформироваться поперечное положение плода, развиться многоводие, вызывающее выпадение пуповины и неправильные варианты вставления головки плода в малый таз.

Основным методом диагностики опухолей яичников является УЗИ. Трудности возникают, если опухоль находится выше матки за пределами малого таза. Для диагностики истинных опухолей используется определение в крови беременных специфического онкомаркера СА-125. При доброкачественных опухолях этот показатель бывает завышен до 130-150 ед./мл (в норме — до 35).

При злокачественном характере опухоли в яичниках СА-125 возрастает в 5-7 раз (до 175-245 ед./мл).

Вопрос о тактике ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями до сих пор остается спорным. При сочетании беременности со злокачественным новообразованием яичника обязательным является оперативное вмешательство, проводимое в любом сроке беременности.

Оцените статью
Современная помощь
Adblock detector