Опухоли мочевого пузыря: классификация, клиника, диагностика, лечение

Диагностика опухоли мочевого пузыря

Сложности в диагностике РМП (рака мочевого пузыря) возникают вследствие малосимптомного течения заболевания на ранних стадиях.

Основной метод диагностики РМП и рака верхних мочевых путей – эндоскопический метод – цистоскопия, уретеропиелоскопия с последующей биопсией ткани опухоли и других участков слизистой оболочки.

С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолей, направление роста, расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, другие изменения слизистой оболочки.

Биопсия опухоли и стенок мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухоли.

Вторым этапом является ТУР (трансуретральная резекция), во время которой кроме удаления опухоли определяется глубина инвазии и истинная стадию опухолевого процесса, что необходимо для разработки тактики дальнейшего лечения.

Дифференциальная диагностика

РМП дифференцируют от туберкулезных или сифилитических опухолеподобных грануляций, туберкулезных и простых язв, эндометриоза, хронического геморрагического цистита, гранулематозного цистита. При этом обычно требуется проведение курса инстилляций мочевого пузыря и противовоспалительную терапию, после чего проводится повторный осмотр и биопсия мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, простаты, прямой кишки практически не отличается от таковой при РМП. Требуется консультация соответствующих специалистов.

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря

Иммунотерапия — современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.

Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря — применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки — это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:

• Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).
• Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).

Инструментальные методы исследования

Специфичность и чувствительность различных методик УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное, трансуретральное УЗИ) в диагностике РМП составляет 50-70%. Данный метод уступает КТ и МРТ, прежде всего при определении глубины инвазии опухоли.

УЗИ картина опухоли разнообразная, но чаще всего опухоль определяется в виде экзофитного образования разных размеров, на ножке, в просвете мочевого пузыря. Полипозиционное исследование и другие признаки позволяют отличить её от камней и сгустка крови.

При УЗИ с трудом распознаются опухоли, располагающиеся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, а также опухоли небольших размеров, в трабекулярной стенке и при микроцисте.

КТ является одним из точных и специфичных методов диагностики при РМП. Особенно информативен этот метод в определении экстравезикального распространения опухоли (T3b, T4), поражения метастазами регионарных лимфоузлов (если лимфоузлы более 1,5 см.) и определении наличии отдаленных метастазов.

Однако наиболее точным методом распознавания регионарных метастазов является лимфодиссекция при открытом оперативном доступе или при лапароскопии. Ограничениями метода являются опухоли менее 1 см. и невозможность отличить опухоль Та и Т1 от инвазии в стенку мочевого пузыря.

РМП распознается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограмме. При поражении опухолью мочеточника и ЧЛС выявляется соответствующий дефект наполнения при экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, а при прорастании опухоли в устье мочеточника выявляется уретерогидронефроз и снижение функции почки со стороны поражения.

МРТ превосходит по диагностической ценности КТ и УЗИ в определении стадии рака мочевого пузыря, нет лучевой нагрузки и лучше визуализирует труднодоступные области и поражение лимфоузлов метастазами.

Классификация доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Данные новообразования могут быть эпителиального и неэпителиального генезиса. Эпителиальные доброкачественные опухоли встречаются не часто, поскольку основная масса новообразований из эпителия имеют злокачественный характер. К доброкачественным эпителиальным новообразованиям относятся полипы и папилломы, некоторые из них могут иметь склонность к малигнизации.

Полипы бывают различных размеров и представляют собой тканевые выступы в просвет мочевого пузыря. Данный вид урологических опухолей может иметь одиночный или множественный характер.

Папилломы мочевого пузыря прорастают из покровного эпителия и являются зрелыми новообразованиями с экзофитным ростом. При микроскопическом исследовании отмечается наличие бархатистой, сосочкообразной поверхности. Они имеют розововато-белую окраску и мягкую консистенцию. Папилломы также могут иметь множественный и одиночный характер, а иногда встречается тотальное поражение стенок мочевого пузыря в виде папилломатоза.

К числу доброкачественных новообразований неэпителиальной этиологии относятся: миомы, фибромы, гемангиомы, фибромиксомы, невриномы.

Клиника опухоли мочевого пузыря

Основные симптомы – периодически возникающая безболевая гематурия и позже дизурия. Гематурия возникает на ранних стадиях, из-за травматизирования опухоли. Иногда гематурия кратковременная, повторяется с длительными интервалами, иногда – продолжительная и повторяется часто. При запущенных опухолях гематурия постоянная. Интенсивность ее колеблется от небольшой эритроцитурии до выраженной гематурии со сгустками, вплоть до тампонады мочевого пузыря.

Дизурия, поллакиурия, странгурия и императивные позывы характерны для инфильтративных, внутриэпителиальных форм рака мочевого пузыря и опухоли шейки мочевого пузыря. При присоединении инфекции жалобы усиливаются.

При распространении опухоли на устья мочеточников и их сдавлении нарушается пассаж мочи, что приводит к появлению болей в поясничной области и развитию уретерогидронефрозов, пиелонефрита и ХПН с соответствующей этим заболеваниям симптоматикой.

Лечение опухоли мочевого пузыря

При доброкачественной папилломе проводится ТУР.

Лечение РМП достаточно сложная проблема и хотя уже давно разработаны принципы и определены наиболее эффективные методы лечения, не везде они применяются по тем или иным причинам.

На выбор метода лечения РМП влияет анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой мочевого пузыря, возраст, наличие регионарных и отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания больных.

Чаще выявляется поверхностный, неинвазивный РМП. Лечение поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря в корне различается: при поверхностном РМП преимущественно производят органосохраняющие операции и ТУР, а при инвазии опухолью глубоких слоев удаляют весь орган, обеспечивают деривацию мочи, проводят лучевую и химиотерапию.

Лучевая терапия

Применяется в виде дистанционной, внутриполостной, внутритканевой терапии. При наличии современного оборудования используется как самостоятельный метод лечения для воздействия на саму опухоль, паравезикальную клетчатку, так и на пути регионарного метастазирования. В некоторых странах Европы лучевая терапия является альтернативой оперативному лечению.

Она также может сочетаться с операцией и /или химиотерапией. Показанием к лучевой терапии является невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности опухолевого процесса, наличии тяжелой соматической патологии, отказа больных от операции. Осложнениями лучевой терапии являются лучевые реакции общего и местного характера (острые и хронические лучевые циститы, проктиты), угнетение кроветворения, нарушения иммунной системы и др…

Лучевая терапия опухоли мочевого пузыря является одним из компонентов комбинированного и комплексного лечения. Применение ЛТ в предоперационном периоде позволяет уменьшить размеры опухоли и перевести неоперабельную опухоль в операбельную, повышается абластичность операции. В целом принято считать что применение современных методик предоперационной ЛТ в 2-3 раза снижает число местных рецидивов по сравнению с чисто оперативным лечением. ЛТ применяется и в послеоперационном периоде, в сроки до 4 нед., комбинируется с химиотерапией.

Общая классификация

Злокачественные опухоли мочевого пузыря классифицируются по нескольким видам. Рассмотрим их подробнее.

По источнику развития раковых клеток новообразования в мочевом пузыре бывают:

• Первичные. Формируются из собственных тканей органа.
• Вторичные. Это метастатические очаги злокачественного процесса, протекающего в другой анатомической структуре.

По гистологическому происхождению опухоли мочевого пузыря бывают следующими:

• Аденокарцинома. Развивается из железистых клеток, диагностируется реже остальных.
• Плоскоклеточный рак. Формируется из плоских клеток слизистой эпителия, причинами патологического процесса обычно становятся вялотекущие мочеполовые инфекции и длительные воспалительные заболевания мочевого пузыря.
• Переходноклеточный или уротелиальный рак. Начинает развиваться из внутренних клеток органа, многие из которых сохраняют нормальное строение. Встречается в 90% клинических случаев.
• Папиллярная карцинома. По внешнему виду опухолевый очаг напоминает сосочковые разрастания.

По степени злокачественности клеток опухоли мочевого пузыря бывают:

• Высокодифференцированные. Ткани новообразования в большинстве своем сохраняют гистологические признаки здоровых клеток.
• Умеренно дифференцированные. Клетки опухоли не менее чем на 50% утратили схожесть с нормальными клетками.
• Низкодифференцированные. Ткани полностью утратили общие черты с нормальными структурными элементами органа.

Открытая резекция мочевого пузыря

Открытая резекция мочевого пузыря – относится к органосохраняющим операциям при опухоли мочевого пузыря и применяется в основном в СНГ.

Показаниями к ней также является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. За рубежом показания к этой операции значительно сужены из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой частоты рецидива заболевания с прогрессированием, развитием отдаленных метастазов и большим послеоперационным периодом.

Допускается проведение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли мочевого пузыря, располагающейся в области верхушки или боковых стенок, размеров не более 3 см. и минимум умеренной степени дифференцировки. Различаю простую, гемирезекцию, субтотальную резекцию в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли 1,5-2 см.

Причины развития доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Для современной медицины точные причины развития новообразований в организме, в том числе и опухолей, образовывающихся в мочевом пузыре, остаются не известными. Существует группа предрасполагающих факторов, которые согласно статистическим данным, могут способствовать появлению новообразований, к числу которых относятся:

• дисбаланс гормонов, пониженная активность защитной системы организма;
• вредные вещества в окружающей среде;
• хронические воспалительные процессы в уретре и мочевике, а также другие патологии мочеполовой системы (лейкоплакия, шеечный цистит, мочекаменная болезнь, простатит, изъязвления стенок мочевого пузыря и пр.);
• застойные процессы в мочевом пузыре в совокупности с курением (зачастую вредные химические вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, задерживаются на стенках мочевого пузыря и провоцируют разрастание его эпителиальных клеток);
• инвазии паразитов (шистосомоз, бильгарциоз и другие);
• возраст пациента и анатомические особенности мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия

Радикальным методом при лечении опухоли мочевого пузыря является только радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи, остальные методы – паллиативные. Она подразумевает у мужчин удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4а удаление уретры).

У женщин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят тазовую лимфаденэктомию, резекцию передней стенки влагалища и удаление уретры. В стадии Т4b из-за распространенности процесса выполняются только паллиативные операции отведения мочи, коагуляция и перевязка кровоточащих сосудов, паллиативные лучевая терапия и химиотерапия.

Ограничение показаний к цистэктомии, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны с большой сложностью операции последующей деривации мочи. Методы отведения мочи, применяемые в настоящее время, разнообразны. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но, к сожалению, идеального способа нет. Производится (см. рис.) уретерокутанеостомия или уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Другими методами являются пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера, илеумкондуит); пересадка мочеточников в сигмовидную кишку – уретеросигмоанастомоз; формирование гетеротопического кишечного резервуара с сухой кожной стомой для катетеризации и наиболее совершенный метод отведения мочи – ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по уретре, при этом из сегмента подвздошной или сигмовидной кишки формируется мочевой резервуар, в который пересаживаются мочеточники, накладывается анастомоз между резервуаром и оставшейся частью уретры.

После такого вида пластики больные мочатся самостоятельно, используя повышение внутрибрюшного давления за счет напряжения мышц передней брюшной стенки и надавливания руками на живот, что позволят добиться улучшения качества жизни.

Химиотерапия

На современном этапе химиотерапия используется перед оперативным или лучевым лечением (неоадьювантная) или после (адьювантная), а также в сочетании с ЛТ. Основные задачи неоадьювантной ХТ является уменьшение опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности и резектабельности опухоли.

Адьювантная ХТ применяется при недостаточной радикальности проведенной операции и при выявлении неблагоприятных факторов прогноза течения заболевания. Как самостоятельный метод при лечении инвазивного РМП ХТ применяется лишь с паллиативной целью Регрессия опухоли наступает в 20-70% случаев. Наиболее эффективны препараты платины, адриабластин (доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан или в сочетании.

Учитывая все вышеизложенное благоприятные результаты лечения инвазивного РМП могут быть получены только при комбинированном и комплексном воздействии на опухоль. После такого лечения прогноз обычно благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций по поводу поверхностного РМП является систематическое диспансерное наблюдение за больными и регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной её ликвидации.

После радикальной цистэктомии при опухоли мочевого пузыря больные должны находиться постоянно под диспансерным наблюдением. Регулярно проводится б/х анализ крови и УЗИ – для исключения нарушения оттока мочи из почек, УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенография легких для исключения рецидива заболевания. Проводится ОАМ и посевы мочи на микрофлору для своевременной санации мочевыводящих путей.

Цены в европейской онкологической клинике на лечение рака мочевого пузыря

• Консультация онколога — от 4 500 руб.
• Консультация химиотерапевта — 6 900 руб.
• Проведение внутрибрюшной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 19 100 руб.
• Резекция мочевого пузыря — 61 000 руб.
• Резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника — 93 800 руб.
• Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря — 120 000 руб.
• Расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря — 85 300 руб.
• Проведение химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 15 000 руб.
• Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 15 000 руб.
• Анти PD-1 терапия — 334 000 руб.

Этиология и патогенез

В происхождении эпителиальных опухолей признана химическая теория.

Конечные метаболиты ароматических аминов (ортаминофенолы), таких как в-нафтиламин, бензидин обладают канцерогенным действием и вызывают образование опухолей мочевого пузыря.

Группой риска являются рабочие определенных отраслей промышленности:

• печать,
• литейное производство,
• алюминевое плавление,
• лакокрасочные предприятия,
• газовое хозяйство,
• производство смолы.

Кроме того, канцерогенными свойствами обладают некоторые эндогенные метаболиты (скатол, индол), имеющие сходство с дериватами ароматических аминов и в норме постоянно выделяющиеся с мочой.

Поэтому наиболее чаще возникают опухоли мочевого пузыря, чем лоханки и мочеточника, так как моча дольше пребывает в мочевом пузыре. Задержка мочи имеет значение особенно у мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией.

Курение табака ведет к повышенному выделению с мочой продуктов горения, которые являются канцерогенами, что приводит к высокой частоте заболеваемости раком мочевого пузыря. Выведение с мочой радионуклидов (актуально вследствие аварии на ЧАЭС), некоторых лекарственных препаратов (фосфамид, анальгетические смеси и др.) также является факторами риска развития опухоли мочевого пузыря.

https://www.youtube.com/watch?v=MzXA9CKy5qM

Кроме того, жители крупных промышленных городов подвержены влиянию канцерогенных факторов окружающей среды (дым производственных предприятий, сброс отработанных отходов со сточными водами, вдыхание выхлопных газов автотранспорта).