История болезни по онкологии. Диагноз: Рак желудка

Начало 11.15

Окончание 15.00

Под ЭТН произведена нижне-срединная лапаротомия. Mts по брюшине и в печени не определяются. При осмотре и пальпации сигмовидной кишки и ректосигмоидального перехода опухоль не определяется.

Веерообразным разрезом по периферии ректосигмоидального перехода вскрыта тазовая брюшина. Мобилизована прямая кишка на 2/3 длины. После этого на границе в/ампулярного отдела и ректосигмоидального перехода пальпаторно обнаружена небольшая опухоль диаметром около 2,0 см. Пересечены и перевязаны верхние прямокишечные сосуды. Сигмовидная кишка прошита ID-40, пересечена, препарат удален. Далее двухрядным узловым швом сформирован сигморектоанастомоз «конец в конец».

Пресакральное пространство, через прокол в области верхушки копчика дренировано резиновой трубкой. Восстановлена целостность брюшины. Гемостаз.

Счет марли и инструментов верен. Швы на рану. Повязка.

Дневник курации:

Дата Состояние больного Назначения
12.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы бледные, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 18 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим палатный.

Назначения см ниже.

13.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние средней тяжести.

Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 18 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 66 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

14.4.2000. Больной  жалоб не предъявляет.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние  без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 16 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1′, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

17.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

18.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние  без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 20 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 140/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

Предлагаем ознакомиться  Все о видах родинок

Лечение:

Лист назначения наркотических средств.

13.04.2000

В/в:

11,25

S.Ketamini 5% — 4.0

S.Promedoli 2% — 1.0

12.50

S.Promedoli 2% — 1.0

13.50

S.Promedoli 2% — 1.0

23.00

S.Promedoli 2% — 1.0

В/м:

14.03.2000

22.00

S.Promedoli 2% — 1.0

15.03.2000

22.00

S.Promedoli 2% — 1.0

Больному показано оперативное лечение. Больному показана передняя резекция прямой кишки. Также существует возможность формирования колостомы или операция с наложением анастомоза «конец в конец». Противопоказаний нет. После операции больной должен наблюдаться у онколога по месту жительства.

Дифференциальный диагноз:

Рак прямой кишки следует дифференцировать с геморроем, полипами, сифилисом и туберкулезом. Для геморроя характерно выделение алой крови после акта дефекации, а при раке характерно выделение крови с калом, нередко кровь темная и измененная. Дифференцировать с полипами, сифилисом и туберкулезом нужно гистологически, а с сифилисом также серологически (RW и микрореакция). С туберкулезом дифференцировка проводится также бактериологическим методом.

Окончательный диагноз:

На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:

— на ФКС выявлен полип на широком основании с изъязвленной поверхностью

— при RRS выявлено кратеровидное изъязвление, кровоточащее при контакте.

ставлю клинический диагноз:

Основной:

— cr ректосигмоидного отдела

Сопутствующие:

— стенокардия 2ф.кл.

— гипертоническая болезнь 2 стадия

— сахарный диабет 2 типа

Осложнение:

— толстокишечное кровотечение

Глубокая, методическая, скользящая  пальпация  по методу  образцова-стражеско:

  1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
  2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна.
  3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
  4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
  5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.
  6. Большая кривизна желудка методам пальпации, определяется на 4 см выше пупка. Определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
  7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.
  8. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

Перкуссия живота:

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Исследование  печени:

Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается.

Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см

Печень  неувеличена, безболезненна, край ее упругий, эластичный, поверхность гладкая.

Исследование селезенки:

Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник – 6 см.

Селезенка не пальпируется.

Система  мочеотделения.

Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система.

Предлагаем ознакомиться  Можно ли получить инвалидность при онкологии в 2020 году, особенности присвоения, могут ли отказать?

Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые,  одинаковой величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевые расстройства – шепелявит из-за отсутствия зубов. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчива.

STATUS LOCALIS

До операции: На верхней губе имеется образование неправильной формы с не ровной поверхностью, с изъявлением в центре, с нечёткими границами, размером 3,5 * 4,5 см.

Предварительный диагноз: рак верхней губы.

Дифференциальная диагностика

Критерии Рак верхней губы Предраки
Дискератоз красной каймы Кератоакантома
Жалобы Умеренную болезненность образования Изменение эпидермиса Изменение эпидермиса
Особенности анамнеза morbi После простуды появилась длительно не заживающая трещина, которая оформилась, и начался её быстрый рост.  

 

vitae Курение с большим стажем
Особенности локального статуса образование шаровидной формы с не ровной поверхностью, плотной консистенции, с изъявлением в центре (1см в диаметре), с чёткими границами. повышенное ороговевание    (кожный рог) кратерообразное западение в центре.

Не кровоточит.

Дополнительные методы исследования Цитологическая верификация

(Клеточная атипия, недифференцированные клетки) Увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Повышенное СОЭ, гипохромная анемия.

Отрицательные показатели цитологического исследования Отрицательные показатели цитологического исследования
Обоснование диагноза  

На основании клинической картины и данных цитологического исследования

На основании клинической картины и данных цитологического исследования На основании клинической картины и данных цитологического исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Гистологическое исследование от 22.12.08 г. – плоскоклеточный рак

Клинический анализ крови: 07.02.09 г.

Эритроциты 3,9х1012/л

Гемоглобин 131 г/л

ЦП – 1,0

Гематокрит  40%

Лейкоциты 3,5х109 /л

Тромбоциты  280х109/л

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 56%

Эозинофилы 2%

Лимфоциты 34%

Моноциты 4%

СОЭ 29мм/час

Клинический анализ крови: 13.04.09 г.

Эритроциты 3,6х1012/л

Гемоглобин 124 г/л

ЦП – 1,0

Гематокрит  36%

Лейкоциты 7,3х109 /л

Тромбоциты  280х109/л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 68%

Лимфоциты 30%

Моноциты 2%

СОЭ 13 мм/час

Биохимический анализ крови: 07.02.09 г.

Билирубин общий 9,7 ммоль/л

Непрямой   7,8 ммоль/л

Прямой  1,9 ммоль/л

Мочевина   2,7

Глюкоза   5,2 ммоль/л

Остаточный азот  12

Общий белок  77 г/л

Са2   2,62

Биохимический анализ крови: 13.04.09 г.

Билирубин общий 11,4 ммоль/л

Непрямой   8,7 ммоль/л

Прямой  2,7 ммоль/л

Мочевина   7,2

Глюкоза   4,6 ммоль/л

Остаточный азот  33

Общий белок  85 г/л

Са2   2,75

Фибриноген 4,2 г/л

ПТИ 96%

Общий анализ мочи: 07.02.09 г.

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – мутная

Удельный вес – 1016

Реакция – 5,0

Белок

Сахар    нет

Лейкоциты – 7-8 в п/зр.

Бактерии

Общий анализ мочи: 13.04.09 г.

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – полная

Удельный вес – 1014

Реакция – 6,0

Белок

Сахар    нет

Лейкоциты – 10-15 в п/зр.

Эпителий – плоский  ед. в п/зр.

Бактерии

Электрокардиография: 29/09/05

Заключение: синусовый ритм 76 в минуту. Электрическая ось сердца расположена полувертикально. Умеренные обменные нарушения в миокарде.

КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ  И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Клинический диагноз: Плоскоклеточный рак верхней губы. T3NхM0

Выставлен на основании:

Anamnesis morbi.

  1. Считает себя больной с ноября 2008 г., когда впервые появилась простуда на нижней губе, которая долго не заживала. Заметила увеличение образования в размере, но к врачу не обращался. Мазала различными кремами. Когда опухоль достигла больших размеров – обратилась в Амурскую областную поликлинику, где на основании обследования был выставлен предварительный диагноз

«рак верхней губы»

  1. Клинической картины и объективных данных: цитологического исследования.

Заключение: Клеточная атипия «Плоскоклеточный рак»

ЛЕЧЕНИЕ

Диета ОВД

Режим III

Хирургическое лечение

Химиотерапия – по показаниям

Предоперационное  заключение:

Планируется под общим обезболиванием резекция верхней губы с пластикой.

Предлагаем ознакомиться  Наросты на пальцах ног причины появления и как избавиться

Протокол операции:

Произведена резекция верхней губы с опухолью, отступя от краёв на 1,5 см с пластикой верхней губы по Стоуну. Гемостаз, швы на рану.

Препарат: трапециевидный участок верхней губы размером 6х5см, в центре — опухоль с валикообразными краями, размером 3,5х4,5см.

STATUS LOCALIS

После операции: Послеоперационные раны длиной 5 см, расположены справа и слева по линии соединяющей левый и правый кожные лоскуты, формирующие верхнюю губу. Послеоперационные раны без признаков воспаления, чистые. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Ежедневно проводят смену повязки и обработку раны.

Прогноз

Для жизни благоприятный, т.к. метастазов нет.

Реабилитация

Медицинская:  Химиотерапия – по показаниям. Лечебная гимнастика.

Профессиональная: инвалидность не показана.

Социальная: психотерапевтическая адаптация больной, при содействии родственников.

Операция № 174

Передняя резекция прямой кишки.

Схема истории болезни в онкодиспансере

Схема истории болезни онкологического больного

Паспортная часть.

Жалобы (при поступлении и на момент курации).

Анамнез заболевания: появление первых симптомов заболевания, их динамика, этапы обращения за медицинской помощью, выставленный диагноз и проведенное лечение.

Анамнез жизни: где родился, как рос и развивался, где жил в различные периоды жизни. Условия жизни, труда(профессия, характер работ, сколько лет ими занимался, рабочее и жилое помещение, профессиональные вредности).

Были ли заболевания злокачественными новообразованиями у родственников? Указать степень родства (по линии матери или отца). Характер и локализация опухоли у заболевшего родственника.

Перенесенные заболевания: перенесенные операции.

Аллергологический анамнез: повышенная чувствительность к лекарственным и пищевым веществам (указать к каким и как проявляется)

Гинекологический анамнез для женщин: месячные с _ лет, по _ дней, через _ дней. Дата последней менструации. Беременности: число. Аборты. Гинекологические заболевания.

Режим питания и характер пищи в разные периоды жизни, употребление острой, соленой пищи.

Вредные привычки: употребление алкоголя: количество и как часто.

Курение: стаж курильщика (сколько лет), что курит, штук в день.

Настоящее состояние больного. Рост. Вес.

Общее состояние больного: сознание, положение, телосложение, кожа, видимые слизистые, костно-мышечная система, лимфатические узлы, зев, пульс, артериальное давление, тоны сердца и шумы, отёки, форма грудной клетки, частота дыхания, данные перкуссии легких, аускультации, печень, селезенка, кишечник, исследование прямой кишки, наличие жидкости в брюшной полости, характер асцита, пальпация почек, диурез, характер стула. Органы чувств. Патологические рефлексы.

Местный статус.

Предварительный диагноз.

План обследования.

Результаты специальных методов исследования.

Обоснование окончательного диагноза.

Дифференциальный диагноз.

План лечения.

Эпикриз.

Техника пальпации, перкуссии, аускультации

При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:

  • изменение температуры кожи;
  • наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
  • болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
  • наличие напряжения мышц;
  • присутствие уплотнений в глубине тела.

Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).

Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.

Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.

Заключение

Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.

Оцените статью
Современная помощь
Adblock detector