Рекомендации по лучевой терапии рака эндометрия

Патогенез (что происходит?) во время рака эндометрия (рака тела матки)

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, при ожирении, сахарном диабете, при заместительной гормональной терапии и лечение рака молочной железы тамоксифеном и т. д.

Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

Автономный вариант рака эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

С 1971 г. используется Международная классификация рака эндометрия.Стадия 0 — гистологические данные с подозрением на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия. Эти случаи не могут быть включены в клиническую классификацию.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки; следует особо отметить: а) возраст и состояние больных; б) размеры полости матки (увеличение ее является плохим прогностическим признаком); в) гистологическую форму опухоли.

Для I стадии рака эндометрия рекомендовано также подразделение, основанное на объективном критерии — длине полости матки: на стадию 1а, если длина полости матки не превышает 8 см, и стадию 16 при длине полости матки более 8 см.В I стадии рака эндометрия выделяют следующие гистологические группы:1) высокодифференцированная аденокарцинома;2) дифференцированная аденокарцинома с зонами солидного строения;3) преобладание структуры солидного строения или полностью не дифференцированная карцинома.

Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки. Диагноз ставится на основании морфологического изучения материала биопсии путем раздельного выскабливания шеечного канала и полости матки.

Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище.

Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие метастазов.

Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988) Стадия IA — опухоль ограничена эндометрием.Стадия IB — инвазия менее чем на 1/2 толщины миометрия.Стадия 1С — инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия.

Стадия IIA — опухоль захватывает только эндоцервикальные железы.Стадия IIB — инвазия в строму шейки.

Стадия IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку и (или) придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования.Стадия IIIB — метастазы во влагалище.Стадия IIIC — метастазы в тазовые и (или) парааортальные лимфатические узлы.

Стадия IVA — распространение опухоли на мочевой пузырь и (или) слизистую оболочку кишечника.Стадия IVB — отдаленные метастазы, в том числе в брюшные и (или) паховые лимфатические узлы.

Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G.G1 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%.G2 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6-50%.G — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост более 50%.

Классификация рака эндометрия по системе TNMТ — первичная опухоль.Tis — преинвазивная карцинома.T1 — карцинома, ограниченная телом матки.Т1а — полость матки не увеличена.Т1б — полость матки увеличена (по зонду более 8 см).Т2 — переход на шейку матки.ТЗ — переход на нижнюю треть влагалища и параметрий.Т4 — переход на прямую кишку, мочевой пузырь или распространение опухоли за пределы малого таза.

Предлагаем ознакомиться  Высыпания на подбородке и шее у грудничка

N — региональные лимфатические узлыNx — не пальпируются.Nx- — — не поражены.Nx — поражены } при гистологическом исследовании.N0 — не пораженыN1 — поражены } при лимфографии.N2 — пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазыМО — не обнаружены.Ml — обнаружены.

Пути распространения рака эндометрия• Вниз из полости матки в цервикальный канал. Может привести к стенозу шейки матки и пиометре через миометрий на серозную оболочку и брюшную полость.• Через просвет маточных труб к яичникам.• Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдаленных метастазов.• Лимфогенный путь.

Что провоцирует рак эндометрия (рак тела матки)

Рак эндометрия характерен для женщин пожилого возраста (обычно в периоде постменопаузы). Более 95% случаев рака этой локализации развиваются у женщин в возрасте старше 45 лет, а средний возраст пациенток составляет 63 года. В постменопаузальном возрасте риск возникновения рака эндометрия повышают такие факторы:

• Раннее начало менструальной функции.• Позднее вступление в менопаузу.• Ожирение.• Наличие сахарного диабета и повышенного артериального давления.• Колоректальный рак у пациента или у близких родственников (отягощенная наследственность).• Рождение только одного ребенка или отсутствие детей.• Бесплодие, нерегулярные месячные или эндометриальная гиперплазия в анамнезе (истории жизни и заболевания).

В случае приема тамоксифена по поводу лечения рака молочной железы риск развития рака эндометрия повышается незначительно. Частота рака эндометрия у женщин, принимающих противозачаточные таблетки на 50% ниже по сравнению с представительницами женского пола, не принимающих такие препараты.

Риск развития рака эндометрия связан с концентрацией женских половых гормонов (эстрогенов) в организме, влияющих на эндометрий в течение всей жизни женщины. Эстрогены стимулируют деление клеток эндометрия. Риск развития рака эндометрия выше у женщин с длительно не прекращающейся менструальной функцией.

Современная постменопаузальная гормонотерапия содержит очень низкие дозы эстрогена и прогестерона (другого женского гормона, подавляющего формирование клеток). Поэтому новые гормональные препараты не повышают у женщин риск развития эндометриального рака. Тем не менее, пациенткам, принимающих заместительную гормонотерапию, следует регулярно проходить медицинское обследование. Препараты, содержащие только эстроген без прогестерона, повышают риск развития рака эндометрия.

Очень редко некоторые новообразования яичников продуцируют эстрогены, повышая вероятность возникновения у женщин рака матки.

Согласно результатам недавно проведенных исследований, диета с высоким содержанием жиров, могут повышать риск развития некоторых видов рака, в том числе и рака эндометрия. Подозревают, что высококалорийная пища с высоким содержанием жиров способствует развитию ожирения, являющимся одним из факторов риска возникновения рака эндометрия.

Дальнейшее ведение

Пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия должны находиться на диспансерном наблюдении не менее 2 лет после прекращения гормональной терапии, при атипической гиперплазии (если проводилась гормональная терапия) срок диспансерного наблюдения должен быть не менее 5 лет. Обязательно УЗИ органов малого таза и цитологическое исследование аспирата каждые 6 мес.

Чувствительность биопсии эндометрия с Pipelle составляет 99% для определения рака эндометрия и 75% для гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе. При выявлении патологии, по данным УЗИ и цитологического исследования, показано проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов.

Трудности при ведении больных представляют пациентки, в лечении которых использовали аблацию или резекцию эндометрия, после которых в полости матки могут возникать синехии. УЗИ этим больным должен проводить специалист, владеющий трактовкой эхографических признаков синехий. Однако наличие кровянистых выделений у этих пациенток служит показанием для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки в условиях специализированного гинекологического учреждения.

Лечение в постменопаузе

Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам с подозрением на патологию эндометрия, выявленное при скрининг-обследовании. При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначить гормональную терапию.

При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решить вопрос о радикальной операции — пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения допустимо длительное лечение указанными в табл. 3 гормональными препаратами.

Предлагаем ознакомиться  Как избавиться от жировика

На фоне гормональной терапии целесообразно рекомендовать гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты в обычных дозах.

Рецидивы гиперплазии эндометрия в постменопаузе — показание к хирургическому вмешательству: гистероскопическая аблация эндометрия или экстирпации матки с придатками. Допустима надвлагалищная ампутация матки с придатками (при отсутствии патологии шейки матки).

Основной метод лечения больных с полипами эндометрия в постменопаузе — прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технологию, а также лазер.

После удаления железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия целесообразно назначить гормональную терапию. Вид гормональной терапии и длительность ее проведения зависят от морфологического строения полипа, сопутствующей патологии.

Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе

Препарат Железисто-фиброзные, фиброзные полипы Железистые полипы
Норэтистерон 5 мг/сут в течение 6 мес 10 мг/сут в течение 6 мес
Гидроксипрогестерона капроат 250 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес 250 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес
Медроксипрогестерон 10–20 мг/сут в течение 6 мес

20–30 мг/сут в течение 6 мес

Лечение в пре- и перименопаузе

Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения также определяются необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (в возрасте до 50 лет) или стойкого прекращения менструации.

При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция — аблация эндометрия. Рецидивы гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или с аденомиозом у больных в пре- и перименопаузе являются показаниями к оперативному вмешательству (гистерэктомии).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста

Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия считают гормональную терапию.

Рецидивы гиперпластического процесса эндометрия свидетельствуют о недостаточной терапии либо о гормонально-активных процессах в яичниках, что требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопию, биопсию яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Необходимо исключить инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективности гормонотерапии.

При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии целесообразна аблация (резекция) эндометрия. Абла-цию эндометрия можно проводить различными методами: с использованием моно- и биполярных коагуляторов, лазера, баллонов. Необходимые условия для выполнения аблации: нежелание женщины в дальнейшем иметь детей, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки не более 10 нед беременности.

Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста является показанием для углубленного обследования и исключения синдрома поликистозных яичников.

Лечение рака эндометрия (рака тела матки)

Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий.

Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.

Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.

Рак стадии IA или 1Б, 2-3-й степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.

Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов.

Предлагаем ознакомиться  Как хозяйственное мыло помогает в лечении грибка ногтей

Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.

Первый подход — радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Второй подход — наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.

Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии.

Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.

Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный поход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.

Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и экстирпацию матки, если она не проводилась ранее.

Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени от возраста больной, гистологического типа опухоли, ее размеров, степени дифференцировки, перехода на шейку матки, глубины инвазии миометрия, опухолевых эмболов в лимфатических щелях, метастазов в яичники и лимфатические узлы, диссеминации по брюшине, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, плоидности опухолевых клеток.

С увеличением возраста прогноз ухудшается, 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91%, после 70 лет — 61%. С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92%, при умеренно дифференцированном — 86%, при низкодифференцированном — 64%.

Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз. 5-летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54%, а при отсутствии метастазов 90%. Прогноз значительно лучше при гормонозависимом патогенетическом варианте рака эндометрия, чем при автономном, 5-летняя выживаемость составляет 90 и 60% соответственно.

Лечение рака эндометрия в израиле

Израильские специалисты в области онкологии и хирургии проводят лечение рака эндометрия, используя щадящие и одновременно эффективные методики. Резекция опухолевого очага и поврежденных тканей выполняется сквозь небольшие проколы в брюшной стенке, либо через внутривагинальный разрез. Такой подход позволяет исключить повреждение здоровых тканей, ускорить период регенерации и предотвратить формирования грубых рубцовых изменений.

В ходе оперативного вмешательства проводится биопсия согласно новой методике Frozen Section. Это взятие материала из всех лимфатических узлов, расположенных поблизости матки, с дальнейшим проведением анализа. Такой метод позволяет определить, какие именно узлы следует удалять, чтобы в дальнейшем избежать рецидива заболевания.

Для сравнения: в большинстве отечественных клиник базовое лечение рака проводят путем открытого хирургического вмешательства, причем гистерэктомия никогда не сопровождается исследованием лимфатических узлов. В итоге, по статистике, у 60% пациенток на протяжении двух лет развивается повторная патология.

Для того чтобы подобрать оптимальную для лечения израильскую клинику, нужно принимать во внимание следующие моменты:

  • квалификацию профильных специалистов;
  • наличие в клинике современного оборудования, позволяющего удалять опухоли с предельной точностью, во избежание рецидива заболевания;
  • уровень сервиса и ценовую политику лечебного центра.

Как правило, выбор хорошей клиники в Израиле для лечения эндометриального рака не представляет особенных проблем. Главное – это заранее связаться с учреждением и обговорить все возможные нюансы.

Оцените статью
Современная помощь
Adblock detector